Date du mariage * :

Prénom et Nom de l'époux * :

Prénom et Nom de l'épouse * :

Prénom et nom du père de l'époux * :

Prénom et nom de la mère de l'époux * :

Prénom et nom du père de l'épouse * :

Prénom et nom de la mère de l'épouse * :

Type d'acte * : Copie intégraleExtrait avec filiationExtrait sans filiation

Nombre * :

Renseignements concernant le demandeur : Etes vous ? :le titulaire de l'acteson conjointson père / sa mèreson fils / sa filleson représentant légalson mandataireautorisé par le Procureur de la Républiqueavocat ou notaire

Si vous êtes avocat ou notaire, précisez votre qualité dans les termes du n° 197 de l'IGREG :

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